Blanketter & mallar Vård och omsorg

Avtal och villkor för personlig assistans

Här finner du avtal att använda vid tecknande av personlig assistans.

Avtalsmallar kontaktperson och kontaktfamilj

Här finner du avtalsmallar för kontaktpersoner och kontaktfamiljer.

Blankett Ansökan Fördyrade levnadskostnader

Blankett som används för ansökan om ekonomisk prövning gällande fördyrade levnadskostnader.

Blankett ansökan om insats enligt SoL

Blankett för att ansöka om insats enligt socialtjänstlagen.

Blankett Ansökan om matjämkning

Blankett som används för jämkning av matavgiften.

Blankett Ansökan om reparationsbidrag

Denna blankett ska fyllas i av den som ansöker om reparationsbidrag (bostadsanpassning).

Blankett Ansökan om återställningsbidrag

Denna blankett ska fyllas i av den som ansöker om återställningsbidrag (bostadsanpassning).

Blankett Avslut av biståndsbedömda insatser

Blankett fylls i av den som vill avsluta sina biståndsbedömda insatser.

Blankett Begäran om förhandsbesked enligt LSS

Blankett som används vid begäran om förhandsbesked enligt § 16 LSS.

Blankett Begäran om insatser enligt LSS

Blankett används vid begäran om insatser enligt LSS.

Blankett Begäran uppgifter vid tillfällig vistelse

Blankett som används vid begäran om uppgifter vid tillfällig vistelse i Östhammars kommun enligt SoL kapitel 2a.

Blankett bostadsanpassningbidrag

Här finner du blanketten som används för att söka om bostadsanpassningsbidrag. Den ligger även på externa webbsidan.

Blankett Dagjournal för vistelse på korttidsplats

Blankett som används av personal på korttidsenheten för att registrera när en brukare är där.

Blankett Dagjournal förskrivning och hembesök av arbetsterapeut och sjukgymnast

Dagjournal som används av arbetsterapeuter och sjukgymnaster.

Blankett för att inhämta samtycke

Den här blanketten används av biståndshandläggare för att inhämta samtycke från brukaren.

Blankett Försättsblad till pappersjournal HSL

Används som försättsblad i de fall det finns pappersjournal för patient med HSL-insatser.

Blankett HSL-journalblad

Blankett som används som journalblad gällande HSL i de fall det finns pappersjournal.

Blankett Inkomstförfrågan

Blankett fylls i av den som ansöker om insatser och ska betala avgifter.

Blankett Intresseanmälan socialförvaltningens vikariepool

Blankett som används av den som är intresserad att arbeta som vikarie in socialförvaltningen.

Blankett Intyg för bostadsanpassning

Blankett som används för att skriva intyg för bostadsanpassning.

Blankett kostintyg

Blankett som används för att redogöra för eventuell specialkost.

Blankett Nödlista vid signering av HSL-insats

Den här blanketten ska användas i de fall verktyget Appva (MCSS) inte går att nå (systembortfall). Personal som ska signera i Appva ska kontakta den legitimerade personalen för vidare instruktioner gällande HSL-insatserna som ska utföras.

Blankett och manual ADL-trappan

Blankett för att bedöma enligt Katz' ADL-trappa. Metoden används för att bedöma behov av insats för yngre och äldre personer med funktionshinder inför prognosställande och behandling. Instrumentet har också testats på olika patientgrupper, till exempel patienter med stroke, MS, Parkinsons, hjärt-/kärlsjukdom, förlamning och neurologiska sjukdomar. Bedömningarna sker via observationer i den enskildes hem eller på institution.

Blankett Personligt hygienansvar för personal inom Vård och omsorg

Blankett ska läsas igenom och signeras av personal inom vård och omsorg. Blankett lämnas ut av enhetschef i början av ny anställning eller vid återanställning (både fast och vikarie).

Blankett Postmottagare för beslut och faktura inom omsorg

Om personen inte själv vill hantera sin faktura och/eller avgiftsbeslut, kan detta överlåtas till någon annan. Då ska den här blanketten fyllas i och skickas in.

Blankett Redovisning av utförda HSL-insatser vid tillfällig vistelse

Blankett som ska fyllas i för de patienter som är på tillfälligt besök i vår kommun och som har HSL-insatser.

Blankett Sakkunnighetsutlåtande från arbetsterapeut och sjukgymnast

Blankett som används av arbetsterapeut och sjukgymnast för att skriva sakkunnighetsutlåtande.

Blankett Samtycke tillsyn via kamera

Den här blanketten ska fyllas i av den brukare som har tillsyn via kamera.

Blankett Signeringslista för nyckel till HSL-personal

Personalen ska informeras om hur orange pegg/nyckeln fungerar och hanteras.

Blankett signeringslista för nyckel till timanställd personal

Signeringslista för blå pegg/nyckel till timanställd/odelegerad personal. Personalen ska informeras om hur Pegg/nyckeln fungerar och hanteras.

Blankett självkontroll hygien inom Vård och omsorg

Blankett används av personal vård och omsorg för att mäta nivån på hygienrutinerna. Egenkontrollen utförs 4 gånger per år; mars, juni, september, december och blanketten fylls i vid det första momentet som brukaren hjälptes i vårdtagarnära arbete.

Blankett Uppdrag bostadsanpassning

Blankett ska signeras av sökande av bostadsanpassningsbidrag i de fall Östhammars kommun ska kunna beställa och projektera åtgärder åt sökanden.

Blankett uppföljning måltidssituationen säbo

Använd den här blanketten när du ska följa upp måltidssituationen på det särskilda boendet.

Blankett Val av hemtjänst

Den som har fått ett biståndsbeslut om hemtjänst kan välja vem som ska utföra tjänsten. Den här blanketten används för att meddela biståndshandläggare om valet.

Blankett Vändschema

Blankett Vändschema med signeringslista

Blanketter för att notera temperaturkoll matlådor

De här blanketterna används för att notera de temperaturkontroller som görs av matlådor som levereras inom vård och omsorg till brukarna.

Blanketter hjälpmedel

Blanketter kopplat till avgift och boendekostnad

Blankett för ansökan om nedsättning av avgift dubbel boendekostnad hyresrätt samt blankett för ansökan om nedsättning dubbel boendekostnad småhus eller bostadsrätt.

Blanketter läkemedelshantering

Blanketter personlig assistans

Blanketter som används inom personlig assistans.

Blanketter som används vid hantering privata medel

Blanketterna på den här sidan används inom vård och omsorg när personal ska hantera brukares privata medel.

Blanketter till verksamheten Bojen

Här samlar vi de blanketter som riktar sig till verksamheten inom Bojen

Brandchecklista ordinärt boende

Checklistan fylls i av personalen tillsammans med brukare som ger sitt samtycke, se sista sidan. Alla brukare med hemtjänstinsatser erbjuds en riskbedömning i syfte att förebygga brand i hemmet. I samband med att checklistan fylls i med brukare lämnas förslag på åtgärder. Brukaren har ett egenansvar att utföra brandförebyggande åtgärder.

Brevmall ansökan säbo från annan kommun

Denna brevmall används för att be den som ansöker om särskilt boende från annan kommun att komplettera med uppgifter.

Brevmallar Förebyggande Hembesök

Brevmallar som används kopplat till förebyggande hembesök inom vård och omsorg.

Checklista för introduktion av nyanställda och elever

Checklista att gå igenom vid introduktion av nyanställda och elever.

Checklista introduktion hemtjänst

Använd checklistan som stöd vid introduktion av ny personal inom hemtjänsten.

Checklista introduktion HSL-personal

Checklista att använda som stöd vid introduktion av ny HSL-personal.

Checklista måltider särskilt boende

Den här checklistan kan användas som ett stöd för personalen inom vård och omsorg vid måltider för att göra måltidsstunden så bra som möjligt för brukarna.

Checklista vid Värmebölja

Checklistorna ska vara lättillgängliga både i pappersform och elektroniskt. Personalen ska ha läst igenom checklistorna inför sommaren och materialet ska vara tillgängligt för alla medarbetare vid en värmebölja (senast reviderad 2015-07-01).

Checklista Vård i livets slutskede

Checklistor hjälpmedel

Checklistor och mallar per profession för vårdplanering

Här är checklistor och mallar för biståndshandläggare som används vid vårdplanering.

Checklistor och schema introduktion gruppbostad

Checklistor och förslag till schema introdagar för nyanställda på gruppbostad.

Checklistor personlig assistans

Här finner du de checklistor som används inom verksamheten personlig assistans.

Färdtjänstblanketter

Här finner du de blanketter som används i processen för att ansöka om färdtjänst och riksfärdtjänst.

Genomförandeplan för kontaktperson och kontaktfamilj

Mall som används av kontaktperson och kontaktfamilj för att skriva genomförandeplan.

Informationsblanketter extern placering

Mall - lokal rutin om brukare avviker

Mall för att skapa en mer detaljerad lokal rutin som bygger på den gemensamma.

Mall Anbudsinbjudan bostadsanspassning

Denna mall används av handläggare för bostadsanpassning vid inbjudan till företag att lämna anbud gällande bostadsanpassningsåtgärder.

Mall Arbetsplatsbeskrivning till arbetsledarjouren

Blankett fylls i och sätts in i akutpärmen. Används av vård och omsorg.

Mall för Personallista

Personallistan fylls i och sätts i akutpärmen som finns på enheten.

Mall för Rutin Lokalproblem

Den här mallen används ute på enheterna för att tydliggöra kontaktuppgifter om problem uppstår med lokalerna. Ska sitta i akutpärm.

Mall hyreskontrakt och brev för bostad socialförvaltningen

Här finner du de mallar vi använder för hyreskontrakt samt följebrev som skickas med.

Mall inbjudan Anhörigråd på särskilt boende

Blankett/mall som används för att bjuda in brukare och anhöriga till Anhörigråd på särskilt boende.

Mall Inbjudan till boendemöte på särskilt boende

Blankett/mall som används för att bjuda in brukare och anhöriga till boendemöte särskilt boende.

Mall kontrollera kunskapsnivå vård och omsorg

Här finner du en mall som du kan använda som underlag när du sammanställer medarbetarnas kunskapsnivå i verksamhetssystem, arbetsmetodik social dokumentation etc. Målgrupp vård och omsorg.

Mall mötesanteckningar Anhörigråd

MALL Överklagan Förvaltningsrätten BAB

Brevmall som handläggare bostadsanpassningsbidrag använder vid ärenden som skickas till förvaltningsrätten för överklagan.

Mallar gällande betalningsansvar

Mall för beräkning för betalningsansvar och mall för uppföljning av betalningsansvar.

Register till informationsmappar

Här finner du register till de informationsmappar och akutpärm vi tillhandhåller inom vård och omsorg. Välj den som är relevant för din specifika mapp du ska ta fram.

Samtycke Äldre och bistånd

Samtycke för att inhämta och att delge information.

Uträkning av avgifter för Vård och omsorg 2018

Innehåller uppgifter om de avgifter som gäller för vård och omsorg 2018